Avances y retos en el registro de ensayos clínicos en América Latina y el Caribe

29 02 2012

Interesante artículo que nos presenta el contexto regional sobre el registro de ensayos clínicos, publicado por Reveis y cols., en Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2011;28(4):676-81. Descargar aqui

Resumen

Los registros de ensayos clínicos (EC) constituyen una de las mayores fuentes de información de investigaciones en intervenciones en salud que se han o se están llevando a cabo en el mundo. La Organización Mundial de la Salud estableció un conjunto mínimo de datos que se deben registrar (20 ítems), consensuado a nivel internacional con las partes interesadas, y estableció una red de registros primarios y de registros asociados. Existen actualmente dos registros primarios en las Américas (Brasil y Cuba) avalados por la OMS, además del registro ClinicalTrial.gov (de los Estados Unidos de Norteamérica) que aportan datos a la plataforma internacional de registros de EC de la OMS (ICTRP).   Adicionalmente, hay avances importantes en la región relacionados con las regulaciones, el desarrollo e implementación de registros nacionales y la adhesión de comités de ética y editores a la iniciativa.





Out of sight but not out of mind: how to search for unpublished clinical trial evidence

24 01 2012

A key challenge in conducting systematic reviews is to identify the existence and results of unpublished trials, and unreported methods and outcomes within published trials.  An-Wen Chan provides guidance for reviewers on adopting a comprehensive strategy to search beyond the published literature.

Descargar en BMJ 2011;344:d8013

 





El costo real de la prevención farmacológica de la enfermedad en el marco de ensayos clínicos de eficacia y efectividad

9 05 2011

Järvinen TL, Sievänen H, Kannus P, Jokihaara J, Khan KM. The true cost of pharmacological disease prevention.  BMJ. 2011;342:d2175. doi: 10.1136/bmj.d2175.

Es errado asumir que cuando una intervención es eficaz puede ser aplicada ampliamente en la práctica clínica.

Existen factores que influyen en que un tratamiento en la comunidad sea exitoso luego de que su eficacia ha sido demostrada: los pacientes,  la exactitud del diagnóstico, la adherencia,  acceso a los servicios de salud entre otros y es considerando estos factores en el marco de ensayos clínicos de efectividad que se debe realizar el análisis de costo-efectividad  de una  intervención.

Descargar el artículo completo aquí.





Sesgos en estudios clínicos que utilizan placebo.

5 05 2011

Placebo effect studies are susceptible to response bias and to other types of biases.

J Clin Epidemiol. 2011 Apr 23  

Si te interesa el artículo completo me escribes a dpcuesta@hotmail.com y te lo envio.

OBJECTIVE: Investigations of the effect of placebo are often challenging to conduct and interpret. The history of placebo shows that assessment of its clinical significance has a real potential to be biased. We analyze and discuss typical types of bias in studies on placebo.

STUDY DESIGN AND SETTING: A methodological analysis and discussion.

RESULTS: The inherent nonblinded comparison between placebo and no-treatment is the best research design we have in estimating effects of placebo, both in a clinical and in an experimental setting, but the difference between placebo and no-treatment remains an approximate and fairly crude reflection of the true effect of placebo interventions. A main problem is response bias in trials with outcomes that are based on patients’ reports. Other biases involve differential co-intervention and patient dropouts, publication bias, and outcome reporting bias. Furthermore, extrapolation of results to a clinical settings are challenging because of a lack of clear identification of the causal factors in many clinical trials, and the nonclinical setting and short duration of most laboratory experiments.

CONCLUSIONS: Creative experimental efforts are needed to assess rigorously the clinical significance of placebo interventions and investigate the component elements that may contribute to the therapeutic benefit.





Los ensayos clínicos pragmáticos – Guías para una mejor atención al paciente?

5 05 2011

Ware J,  Hamel MB. Pragmatic Trials — Guides to Better Patient Care?.  N Engl J Med 2011; 364:1685-1687

Although randomized clinical trials provide essential, high-quality evidence about the benefits and harms of medical interventions, many such trials have limited relevance to clinical practice. The investigations are often framed in ways that fail to address patients’ and clinicians’ actual questions about a given treatment. For example, placebo-controlled trials of a new migraine medication help to establish its efficacy, but they may not help clinicians and patients choose between the new medication and other available treatments. Moreover, since most randomized clinical trials are efficacy trials, researchers enroll a homogeneous patient population, define treatment regimens carefully and require that they be followed assiduously, and inform neither patients nor study personnel about treatment assignments. Thus, although these trials are conducted in clinical settings, their enrolled populations and management approach don’t reflect the complexity and diversity of actual clinical practice. Because of concerns about real-world applicability and about improving the quality and value of health care, “pragmatic” or “practical” trials are attracting increasing attention.

Descargar http://www.nejm.org/doi/pdf/10.1056/NEJMp1103502





The Lancet: Effect of consent rituals on mortality in emergency care research

4 04 2011

Ian Roberts, David Prieto-Merino, Haleema Shakur, Iain Chalmers, Jon Nicholl

Descargar en The Lancet – 26 March 2011 ( Vol. 377, Issue 9771, Pages 1071-107)

Basado en los estudios CRASH y CRASH-2, los autores estiman el efecto del retraso de una hora en el inicio del tratamiento (ácido tranexámico)  por obtención del consentiemiento informado en pacientes con trauma cerebral severo.  Mediante un modelo de regresión logística que incluye como variable dependiente (muerte por hemorragia) y variables independientes (grupo de tratamiento, tiempo de inicio del tratamiento e interacciones), observaron los siguientes hallazgos:

Los autores manifiestan que si el proceso de solicitud del consentimiento retrasa el inicio del tratamiento, de tal manera que se reduce el efecto del tratamiento, consideran que tal solicitud es en realidad un acto poco ético.





Estrategia para el análisis por Intención de Tratar en ensayos clínicos aleatorios con “missing outcome data”

17 02 2011

White IR, Horton NJ, Carpenter J, Statistics RI, Pocock SJ. Strategy for intention to treat analysis in randomised trials with missing outcome data. BMJ. 2011;342:d40.

Loss to follow-up is often hard to avoid in randomised trials. This article suggests a framework for intention to treat analysis that depends on making plausible assumptions about the missing data and including all participants in sensitivity analyses

Descargar Strategy for intention to treat analysis in randomised trials with missing outcome data





Equipoise y el dilema de los ensayos clínicos aleatorios

14 02 2011

Miller F, Joffe S. Equipoise and the Dilemma of Randomized Clinical. N Engl J Med 2011;364(5):476-480.

Descargar aqui

En investigación clínica la asignación aleatoria a uno o más intervenciones está soportada en el principio de equiponderación;  éticamente es posible porque existe un estado de incertidumbre sobre cuál intervención   tiene mejores efectos terapéuticos o preventivos.

Los proponentes de este principio (Equipoise) reconocen a los ensayos clínicos aleatorios sólo como herramientas para guiar a los clínicos en la toma de decisiones sobre la atención médica óptima de los pacientes.  Sin embargo, el contexto en que se aplica en investigación clínica para decidir la aprobación de nuevas moléculas o para establecer políticas públicas basadas en la evidencia se encuentra por fuera del ámbito de orientación terapéutica que le dio origen.

Los autores exponen cinco razones por las cuales no es procedente apelar el principio de equiponderación para realización de ensayos clínicos aleatorios:

  1. Imprecisión en la definición del concepto de equilibrio
  2. Dependencia de la opinión de expertos
  3. Limitaciones para determinar eficacia con base en desenlaces surrogados o sustitutos
  4. Altos costos de los nuevos tratamientos
  5. Tendencia a la terminación anticipada de los ensayos clínicos aleatorios.

Los autores presentan el ejemplo de dos primos que participaron en un RCT fase 1 cuyo objetivo era evaluar la sobrevida con un nuevo tratamiento para melanoma comparado con la quimioterapia: el que fue asigando al tratamiento estándar falleció y  dado que el desenlace primario era sobrevida,  no se permitó que los asignados a este tratamiento cambiaran al grupo con la nueva molécula a pesar de los resultados beneficos que se observaron en el grupo experimental.

Descargar artículo en The New York Times: New Drugs Stir Debate on Rules of Clinical Trials





La importancia del cegamiento en ensayos con asignación aleatoria

22 11 2010

Strite SA, Stuart ME. Importance of Blinding in Randomized Trials. JAMA. 2010;304(19):2127-2128.

Double blinded versus single blinded: Kenneth F Schulz, David A Grimes. Lancet 2002; 359: 696–700

Para algunos autores la falta de cegamiento de los investigadores y de los pacientes simplifica la ejecución de ensayos clínicos y simula lo que ocurre realmente en la práctica médica.

Los autores de este artículo presentan el impacto de la falta de cegamiento en la estimación puntual y precisión del  ensayo clínico: Rosiglitazone Evaluated for Cardiac Outcomes and Regulation of Glycemia in Diabetes (RECORD).  Se trató de un ensayo clínico abierto de no inferioridad, que comparó la Rosiglitazona vs. una combinación de Metformina + Sulfonilurea respecto al desenlace evento cardíaco o muerte; para el desenlace infarto del miocardio este fue el resultado del estudio HR: 1.14; IC95%, 0.80-1.63.

Un análisis posterior realizado por un revisor independiente de  la FDA,  observó un sesgo diferencial en la definición del desenlace final que favorecía a la Rosiglitazona y luego de la revisión de una muestra de los formatos de evaluación, recalculó el HR obteniendo este resultado HR:1.38 (95% CI, 0.99-1.93).

A menos que el desenlace final de estudio sea muerte que inequívocamente es un evento objetivo, los grandes ensayos financiados por la industria farmacéutica sobre medicamentos deberán implementar el cegamiento de investigadores y pacientes, aún cuando se incrementen costos y complejidad del ensayo,  en aras de  obtener resultados válidos en los estudios de la más alta confiabilidad y la más clara interpretación.





¿Y qué es lo que tiene el Placebo? un análisis en ensayos clínicos aleatorios

30 10 2010

No existen sustancias que sean fisiológicamentes inertes y tampocos normas para la conformación de sustancias placebo.  Basado en ello, los autores evalúan la descripción del contenido del placebo en los ensayos clínicos controlados aleatorizados en revistas con alto factor de impacto.

Puedes descargar el resumen del artículo publicado por Golomb B, Erickson L, Koperski S,  Sack D, Enkin  M, Howick J.  What’s in Placebos: Who Knows? Analysis of Randomized, Controlled Trials. Ann Intern Med.2010;153(8):532-5. Si deseas el artículo completo me escribes a dpcuesta@hotmail.com y te lo envío.








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